원발성 중추신경계 림프종(PCNSL), 뇌종양처럼 보이지만 치료는 왜 다를까?

뇌 MRI에서 조영증강되는 종괴가 발견됐다. 처음 듣는 설명은 “뇌종양일 가능성이 있습니다”였다.

그런데 담당 의사는 종양을 크게 제거하는 수술보다 작은 조직을 얻는 생검을 먼저 이야기한다. 더 이상한 것은 두통이나 뇌부종을 줄이는 데 흔히 사용하는 스테로이드도 조직검사 전에 가능하면 미루자고 한다는 점이다.

일반적인 뇌종양과 치료 순서가 완전히 다르다.

이런 특징을 가진 대표적인 질환이 원발성 중추신경계 림프종(Primary Central Nervous System Lymphoma, PCNSL)이다.

PCNSL은 림프종이 처음부터 뇌, 척수, 뇌척수막 또는 눈과 같은 중추신경계에 발생한 질환이다. 대부분은 B세포에서 발생하는 diffuse large B-cell lymphoma 형태다.

이 질환에서 중요한 것은 MRI에서 종양이 얼마나 크게 보이느냐만이 아니다.

“스테로이드 때문에 병변이 사라지기 전에 정확한 조직을 확보할 수 있는가?”

그리고

“혈액뇌장벽을 넘어 중추신경계까지 충분한 농도로 도달하는 항암치료를 할 수 있는가?”

이 두 질문이 치료의 출발점을 결정한다.

1. PCNSL은 왜 일반적인 뇌종양과 다를까?

교모세포종을 비롯한 많은 원발성 뇌종양에서는 가능한 한 종양을 많이 제거하는 것이 중요한 치료 전략이 될 수 있다.

PCNSL은 다르다.

림프종 세포는 MRI에서 하나의 종괴처럼 보여도 정상 뇌조직 사이로 미세하게 퍼져 있을 수 있다. 눈에 보이는 부분을 크게 절제한다고 질환 전체가 제거되는 구조가 아니다.

또 림프종은 항암치료와 방사선치료에 상대적으로 민감하다.

그래서 현재 가이드라인에서는 일반적으로 종양 전체를 제거하는 수술보다 정위적 생검(stereotactic biopsy)을 이용해 진단에 필요한 조직을 확보하는 방법을 권고한다.

물론 예외는 있다. 종양 때문에 두개내압이 빠르게 상승하거나 특정 위치의 큰 병변을 줄이는 것이 환자의 상태를 개선할 것으로 판단되는 특별한 상황에서는 수술적 감량이 고려될 수 있다.

하지만 기본적인 질문은 “얼마나 많이 잘라낼까?”보다 “진단에 필요한 조직을 안전하게 얻을 수 있을까?”에 가깝다.
(근거: Ferreri et al., EHA–ESMO Clinical Practice Guideline, 2024)

2. 기억력 저하나 성격 변화가 첫 증상일 수도 있다

PCNSL은 항상 심한 두통이나 마비로 시작하지 않는다.

병변이 전두엽이나 깊은 뇌 구조를 침범하면 기억력이 떨어지고 집중력이 감소하거나 평소와 다른 성격 변화가 나타날 수 있다.

가족 입장에서는 “최근 사람이 달라졌다”, “말이 느려졌다”, “자꾸 같은 질문을 한다”는 변화가 먼저 눈에 들어올 수도 있다.

병변 위치에 따라 한쪽 팔다리의 힘이 떨어지거나 감각이 둔해지고, 말하기가 어려워지거나 보행이 불안정해질 수도 있다.

눈을 침범하는 원발성 유리체망막림프종이 동반되면 시야가 흐리거나 검은 점이 떠다니는 증상이 나타날 수 있다. 단순한 포도막염으로 치료받다가 나중에 림프종이 확인되는 경우도 있다.

따라서 PCNSL은 “뇌에 혹이 생기는 질환”이라고만 이해하기보다 뇌와 눈을 함께 침범할 수 있는 중추신경계 림프종으로 보는 것이 정확하다.

3. MRI에서 무엇이 PCNSL을 의심하게 할까?

PCNSL은 뇌실 주변이나 깊은 백질, 기저핵, 뇌량 등에 발생하는 경우가 많다.

조영 MRI에서는 비교적 균일하고 강하게 조영되는 병변으로 보일 수 있고, 확산강조영상에서는 세포밀도가 높아 diffusion restriction이 나타나는 경우가 많다.

이런 특징은 PCNSL을 의심하는 중요한 단서가 된다.

하지만 MRI만으로 확진할 수는 없다.

교모세포종, 전이성 뇌종양, 탈수초성 질환, 감염성 병변과 염증성 질환도 일부 환자에서는 비슷하게 보일 수 있기 때문이다.

따라서 MRI의 역할은 “림프종이라고 확정하는 것”보다 어느 위치에서 조직을 얻는 것이 안전한지 판단하고, 어떤 질환들과 감별해야 하는지 알려주는 데 있다.

4. 왜 조직검사 전에 스테로이드를 조심할까?

PCNSL에서 매우 중요한 특징이다.

Corticosteroid는 뇌부종을 빠르게 줄일 수 있지만 림프종 세포 자체도 매우 민감하게 반응한다.

스테로이드를 사용한 뒤 MRI에서 종양이 눈에 띄게 줄어드는 경우가 있고, 심하면 생검해야 할 병변이 거의 보이지 않게 될 수도 있다.

2024년 19개 연구, 1,226명을 분석한 메타분석에서는 생검 전 corticosteroid 사용이 비진단적 조직검사의 위험을 약 2.1배 높였다. 정위적 생검만 분석했을 때는 위험이 약 3배였다.
(근거: Tosefsky et al., Neurosurgery, 2024)

따라서 PCNSL이 강하게 의심되고 환자의 상태가 허용한다면 조직검사 전에 스테로이드를 피하는 것이 권고된다.

그렇다고 무조건 스테로이드를 금지한다는 뜻은 아니다.

심한 뇌부종이나 두개내압 상승으로 환자의 신경학적 상태가 급격히 악화되는 상황에서는 환자의 안전이 먼저다. 이런 경우에는 스테로이드가 필요할 수 있고, 남아 있는 조영증강 병변과 환자의 상태를 보면서 생검 시점을 결정한다.

핵심은 간단하다.

PCNSL에서는 “증상을 먼저 줄이는 치료”가 오히려 “진단해야 할 조직을 없앨 수도 있다”는 점이다.

5. 조직검사에서는 무엇을 확인할까?

PCNSL의 확진은 조직검사에서 시작한다.

병리검사에서는 림프종 세포의 형태와 함께 CD20 같은 B세포 표지자를 확인한다. 대부분의 PCNSL은 B세포 계열의 diffuse large B-cell lymphoma다.

상황에 따라 MYD88 L265P 같은 분자 이상을 추가로 확인할 수도 있다.

하지만 MYD88 변이가 있다고 그것만으로 PCNSL을 확진하는 것은 아니다. 조직 형태와 면역조직화학검사가 여전히 진단의 중심이다.

뇌 생검이 위험하거나 어려운 특별한 상황에서는 뇌척수액을 이용한 세포검사, flow cytometry, MYD88 L265P나 IL-10 분석 등이 진단에 도움을 줄 수 있다.

다만 2024년 메타분석에서 CSF cytology와 flow cytometry를 포함한 진단 민감도는 약 8%에 불과했다.

따라서 뇌에 생검 가능한 종괴가 있는데 뇌척수액검사가 음성이라는 이유만으로 PCNSL을 배제해서는 안 된다.
(근거: Ferreri et al., EHA–ESMO Guideline, 2024; Tosefsky et al., 2024)

6. 왜 일반적인 림프종 치료인 R-CHOP만으로는 부족할까?

전신 diffuse large B-cell lymphoma의 대표적인 항암요법은 R-CHOP이다.

그렇다면 같은 B세포 림프종인 PCNSL에도 R-CHOP을 사용하면 될 것 같지만 문제가 있다.

혈액뇌장벽(blood-brain barrier)이다.

일반적인 용량의 많은 항암제는 뇌 안으로 충분한 농도로 들어가지 못한다. 따라서 PCNSL 치료에서는 중추신경계까지 치료농도로 도달할 수 있는 고용량 methotrexate(HD-MTX)가 핵심 약제가 된다.

고용량 methotrexate 치료는 단순히 약의 용량만 높이는 치료가 아니다.

신장으로 배설되기 때문에 충분한 수액과 소변 알칼리화가 필요하고, 정상세포를 보호하기 위한 leucovorin rescue를 시행한다. 혈중 methotrexate 농도와 신장기능도 면밀하게 확인한다.

따라서 PCNSL 치료는 림프종에 익숙한 혈액종양내과와 신경종양 분야의 경험이 함께 필요한 치료다.
(근거: Ferreri et al., EHA–ESMO Clinical Practice Guideline, 2024)

7. MATRix 치료는 왜 모든 환자에게 사용할 수 없을까?

비교적 젊고 전신상태가 좋은 환자에서는 methotrexate, cytarabine, thiotepa와 rituximab을 조합한 MATRix regimen이 중요한 1차 치료 전략이다.

IELSG32 연구의 장기 추적 결과에서 MATRix를 받은 환자는 다른 비교 치료군보다 장기간 생존결과가 좋았고, MATRix 후 공고치료까지 받은 환자에서는 7년 전체생존율이 약 70%로 보고됐다.
(근거: Ferreri et al., Leukemia, 2022)

하지만 MATRix는 상당히 강한 치료다.

골수억제, 감염과 장기독성이 문제가 될 수 있기 때문에 나이 숫자 하나만 보고 사용할 수 있는 치료도 아니고, PCNSL 환자에게 모두 적용하는 치료도 아니다.

고령이거나 신장기능이 좋지 않고 전신상태가 약한 환자에서는 HD-MTX를 기반으로 하되 치료 강도를 낮추거나 다른 조합을 선택한다.

PCNSL 치료에서는 종양의 크기만큼이나 환자가 항암치료를 얼마나 견딜 수 있는지가 치료 선택을 좌우한다.

8. 2026년 IELSG43 연구가 자가조혈모세포이식의 위치를 바꾼 이유

PCNSL에서는 초기 항암치료로 병변이 사라졌다고 치료가 완전히 끝난 것은 아니다.

눈에 보이지 않는 림프종 세포를 더 강하게 제거해 재발 위험을 줄이는 공고치료(consolidation)가 필요할 수 있다.

그 방법 가운데 하나가 thiotepa를 포함한 고용량 항암치료 후 자가조혈모세포이식(HCT-ASCT)이다.

2026년 Lancet에 발표된 MATRix/IELSG43 무작위 3상 연구는 이 질문에 중요한 근거를 추가했다.

MATRix 유도치료를 완료한 적합한 환자에서 thiotepa 기반 HCT-ASCT와 R-DeVIC 공고치료를 비교했을 때 3년 무진행생존율은 각각 78%와 51%였다.

연구진은 적합한 환자에서 HCT-ASCT를 선호되는 공고치료로 평가했다.
(근거: Illerhaus et al., Lancet, 2026)

그러나 이 결과도 모든 PCNSL 환자가 이식을 받아야 한다는 뜻은 아니다.

연구에 참여한 환자는 주로 70세 이하이면서 강한 치료를 견딜 수 있도록 선별된 사람들이었다. HCT-ASCT군에서는 감염 등을 포함한 독성도 더 많았고 치료 관련 사망도 발생했다.

따라서 “이식이 효과적이다”와 “모든 환자에게 적합하다”는 전혀 다른 이야기다.

9. 방사선치료를 무조건 먼저 사용하지 않는 이유

PCNSL은 방사선에 상당히 민감하다.

전뇌방사선치료(WBRT)를 시행하면 종양이 빠르게 줄어드는 경우가 많다.

문제는 장기 신경독성이다.

특히 고령 환자에서는 치료 후 시간이 지나면서 기억력과 실행기능이 떨어지고 보행장애가 나타나는 등 인지기능 문제가 발생할 수 있다.

IELSG32의 7년 추적에서도 WBRT를 받은 환자에서는 주의력과 실행기능 저하가 관찰된 반면 ASCT군에서는 일부 신경인지 영역과 삶의 질이 개선되는 방향이 관찰됐다.
(근거: Ferreri et al., Leukemia, 2022)

그래서 현대 치료에서는 가능하다면 HD-MTX 기반 전신치료와 적절한 공고치료를 활용하면서 장기적인 신경독성을 줄이는 방향을 고민한다.

물론 방사선치료 자체가 사라진 것은 아니다.

환자의 연령과 상태, 이전 치료, 잔존병변 또는 재발 여부에 따라 여전히 중요한 치료 수단이 될 수 있다.

10. 재발했다고 최신 표적치료가 모두 표준은 아니다

PCNSL은 치료 후 다시 발생할 수 있다.

재발 시에는 이전 methotrexate 치료에 얼마나 오래 반응했는지, 이전에 ASCT나 방사선치료를 받았는지, 환자의 연령과 전신상태 등을 보고 치료를 결정한다.

최근에는 BTK inhibitor, lenalidomide 기반 치료, CAR-T 치료 등 새로운 방법도 연구되고 있다.

이런 치료들이 흥미로운 이유는 PCNSL에서 MYD88·CD79B 등의 신호경로와 B세포 생물학을 표적으로 할 가능성이 있기 때문이다.

하지만 새롭게 진단된 PCNSL 환자에서 이런 치료들이 HD-MTX 기반 치료나 현재의 공고치료를 완전히 대체했다고 볼 단계는 아니다.

최신 치료법을 많이 아는 것보다 “확립된 표준치료와 재발·임상시험 단계의 치료를 구별하는 것”이 더 중요하다.

11. PCNSL 치료는 수술보다 정확한 생검에서 시작된다

MRI에서 종괴가 발견되면 가장 먼저 “수술해서 제거해야 하지 않을까?”라고 생각하기 쉽다.

PCNSL에서는 이 상식이 그대로 적용되지 않는다.

종양을 크게 절제하는 것보다 정확한 조직을 확보해 림프종임을 확인하는 것이 먼저다.

그 전에 불필요한 스테로이드 치료로 병변이 사라지지 않도록 해야 하고, 확진 후에는 일반적인 림프종 항암제만 사용하는 것이 아니라 혈액뇌장벽을 넘어갈 수 있는 고용량 methotrexate 기반 치료가 필요하다.

적합한 환자에서는 MATRix 같은 강한 유도치료와 자가조혈모세포이식까지 고려할 수 있지만, 고령이나 장기기능이 좋지 않은 환자에게 같은 치료를 그대로 적용할 수는 없다.

PCNSL에서는 그래서 “가장 큰 수술”이나 “가장 강한 항암제”가 좋은 치료를 의미하지 않는다.

진단 단계에서는 필요한 조직을 가장 정확하고 안전하게 확보하고, 치료 단계에서는 환자가 견딜 수 있으면서도 중추신경계에 실제로 도달하는 치료를 선택해야 한다.

결국 PCNSL의 가장 독특한 치료 원칙은 한 문장으로 정리할 수 있다.

“뇌에 종양이 보이더라도, 먼저 잘라낼 생각보다 정확히 무엇인지 확인해야 한다.”

그 작은 조직 한 조각이 이후 치료의 방향을 완전히 바꾼다.

주요 참고문헌

1. Ferreri AJM, Illerhaus G, Doorduijn JK, et al. Primary central nervous system lymphomas: EHA–ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. HemaSphere / Annals of Oncology. 2024. DOI: 10.1002/hem3.89.
   EHA–ESMO 가이드라인 원문
2. Tosefsky K, Rebchuk AD, Martin KC, et al. Preoperative Corticosteroids Reduce Diagnostic Accuracy of Stereotactic Biopsies in Primary Central Nervous System Lymphoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 2024;95:740-750. DOI: 10.1227/neu.0000000000002944.
   PubMed 논문 정보
3. Ferreri AJM, Cwynarski K, Pulczynski E, et al. Long-term efficacy, safety and neurotolerability of MATRix regimen followed by autologous transplant in primary CNS lymphoma: 7-year results of the IELSG32 randomized trial. Leukemia. 2022;36:1870-1878. DOI: 10.1038/s41375-022-01582-5.
   IELSG32 7년 추적 연구
4. Illerhaus G, Ferreri AJM, Wendler J, et al. High-dose chemotherapy followed by autologous stem-cell transplantation versus non-myeloablative consolidation in primary CNS lymphoma (MATRix/IELSG43): a randomised phase 3 trial. Lancet. 2026;408:532-544. DOI: 10.1016/S0140-6736(26)00917-7.
   2026 IELSG43 3상 연구
5. Bromberg JEC, et al. Long-term follow-up of the HOVON 105/ALLG NHL 24 study evaluating rituximab in primary CNS lymphoma.
   HOVON 장기추적 연구

의학적 면책사항

이 글은 원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)에 대한 이해를 돕기 위한 일반적인 건강·의학 정보이며 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다.

뇌 MRI에서 조영증강 병변이 발견되는 원인은 교모세포종, 전이성 뇌종양, 감염·염증성 질환 등 다양하며 영상만으로 PCNSL을 확진할 수 없습니다. 특히 PCNSL이 의심되는 환자에서 corticosteroid의 사용 시점은 뇌압 상승과 신경학적 상태, 조직검사 계획에 따라 달라질 수 있으므로 임의로 약물을 중단하거나 시작해서는 안 됩니다.

고용량 methotrexate, MATRix, 방사선치료 및 자가조혈모세포이식의 적용 여부는 연령, 신장기능, 전신상태, 종양 위치와 이전 치료에 따라 달라질 수 있으므로 PCNSL 치료 경험이 있는 혈액종양내과·신경종양 분야 의료진의 평가가 필요합니다.