시신경척수염(NMOSD), 한 번의 재발이 시력과 보행을 바꾼다

갑자기 한쪽 눈이 뿌옇게 보이기 시작한다. 며칠 사이 색이 바래 보이고 시력이 크게 떨어진다. 얼마 뒤에는 다리에 힘이 빠지고 감각이 둔해지거나 소변을 보기 어려워진다.

MRI에서는 시신경의 긴 구간에 염증이 보이고, 척수에서는 여러 마디를 길게 침범하는 병변이 발견된다.

과거에는 이런 환자를 다발성경화증(MS)의 한 형태로 보는 경우도 있었다.

하지만 지금은 전혀 다른 질환으로 구분한다.

시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)이다.

NMOSD가 중요한 이유는 단순히 희귀질환이기 때문이 아니다.

한 번의 심한 발작이 충분히 회복되지 않으면 시력이 영구적으로 떨어지거나 보행장애가 남을 수 있다. 그리고 다음 재발이 또 다른 장애를 더할 수 있다.

그래서 NMOSD 치료의 목표는 조금 다르다.

이미 세 번, 네 번 재발한 뒤 치료를 강화하는 것이 아니라 가능한 한 첫 진단부터 “다음 한 번의 공격을 막는 것”이 중요하다.

1. NMOSD는 왜 다발성경화증과 다른 병일까?

NMOSD와 다발성경화증은 모두 시신경과 척수에 염증을 일으킬 수 있다.

겉으로 보면 비슷하다.

하지만 AQP4-IgG 양성 NMOSD에서는 면역반응의 출발점이 다르다.

Aquaporin-4(AQP4)는 뇌와 척수의 별아교세포(astrocyte), 특히 혈관 주변에 많이 존재하는 물통로 단백질이다.

NMOSD 환자의 상당수에서는 이 AQP4를 공격하는 자가항체인 AQP4-IgG가 만들어진다. 항체가 별아교세포에 결합하면 보체가 활성화되고 강한 염증이 발생한다. 그 결과 별아교세포가 손상되고 이후 수초와 축삭까지 2차적으로 손상될 수 있다.

즉 AQP4-IgG 양성 NMOSD는 단순히 “수초가 벗겨지는 병”이라기보다 항체가 별아교세포를 우선적으로 공격하는 자가면역질환에 가깝다.

이 차이가 중요한 이유는 진단명만 달라지는 것이 아니라 치료법도 달라지기 때문이다.
(근거: Wingerchuk et al., Neurology, 2015)

2. 심한 시신경염과 긴 척수염이 중요한 단서다

NMOSD의 대표적인 증상은 시신경염이다.

눈을 움직일 때 통증이 있거나 시야가 흐려지고 색이 바래 보일 수 있다. 심하면 짧은 시간 안에 시력이 크게 떨어진다.

MS에서도 시신경염이 생기지만 NMOSD에서는 병변이 비교적 길고 시신경 뒤쪽이나 시신경교차까지 침범하는 경우가 더 흔하다.

척수염도 중요한 단서다.

팔이나 다리의 근력이 떨어지고 감각이 둔해지거나, 신경통·배뇨장애·배변장애가 나타날 수 있다.

MRI에서 병변이 3개 이상의 연속된 척추분절을 침범하는 Longitudinally Extensive Transverse Myelitis, 즉 LETM이 발견되면 NMOSD를 의심하는 중요한 근거가 된다.

하지만 LETM이 있다고 무조건 NMOSD는 아니다.

MOG 항체 관련 질환(MOGAD), 신경사르코이드증, 감염성 척수염 등에서도 긴 척수병변이 나타날 수 있다.

결국 MRI는 질환을 확정하는 마지막 검사가 아니라 “어떤 항체와 다른 질환을 더 확인해야 하는지 알려주는 지도”에 가깝다.

3. 계속되는 딸꾹질과 구토가 신경질환일 수도 있다

NMOSD에는 다른 질환에서는 상대적으로 보기 드문 특징적인 증상이 있다.

Area Postrema Syndrome이다.

Area postrema는 뇌간의 연수 뒤쪽에 있으며 구토반응에 관여한다.

이 부위에 염증이 생기면 위나 장에 특별한 문제가 없어도 며칠 이상 지속되는 딸꾹질, 심한 메스꺼움과 반복적인 구토가 발생할 수 있다.

그래서 처음에는 위장질환을 의심해 내시경이나 복부검사를 반복하다가 이후 시신경염이나 척수염이 나타난 뒤 NMOSD로 진단되는 경우도 있다.

2015년 국제 진단기준에서는 area postrema syndrome을 NMOSD의 핵심 임상특징 가운데 하나로 포함했다.
(근거: Wingerchuk et al., Neurology, 2015)

따라서 원인을 찾기 어려운 지속적인 딸꾹질과 구토에 뇌간 MRI 이상이나 다른 신경학적 증상이 동반된다면 단순한 소화기 문제만으로 생각하지 않을 필요가 있다.

4. AQP4 항체검사는 ‘양성인가’만큼 ‘어떻게 검사했는가’가 중요하다

NMOSD 진단에서 가장 중요한 검사 가운데 하나가 AQP4-IgG다.

현재는 혈청에서 cell-based assay(CBA)를 이용하는 방법이 우선적으로 권고된다.

AQP4 단백질을 세포 표면에 실제와 비슷한 형태로 발현시킨 뒤 환자의 항체가 결합하는지를 확인하는 방식이다.

과거의 ELISA와 같은 검사보다 CBA가 일반적으로 더 높은 진단 정확도를 보인다.
(근거: Jarius et al., Journal of Neurology, 2023)

기본 검체도 뇌척수액보다 혈청이다.

가능하다면 고용량 스테로이드, 혈장교환 또는 강력한 면역억제치료를 시작하기 전에 채혈하는 것이 도움이 될 수 있다. 치료 후 항체 농도가 낮아지면서 결과가 애매해질 가능성이 있기 때문이다.

반대로 AQP4 항체의 숫자를 반복적으로 측정해 조금 올랐는지 내려갔는지를 보는 것이 일상적인 재발 감시의 중심은 아니다.

실제 새로운 시력저하, 근력저하, 감각장애 또는 지속적인 구토 같은 임상 발작이 발생했는지가 훨씬 중요하다.

5. AQP4 음성이면 바로 ‘음성 NMOSD’라고 부르면 안 되는 이유

AQP4-IgG가 음성이라고 NMOSD 가능성이 완전히 없어지는 것은 아니다.

하지만 지금은 과거보다 한 단계 더 확인해야 한다.

MOG-IgG다.

과거에는 AQP4 음성 NMOSD로 분류했던 환자 중 일부가 현재는 MOG antibody-associated disease, 즉 MOGAD라는 별개의 질환으로 재분류된다.

MOGAD는 시신경염과 척수염을 일으킬 수 있어 NMOSD와 상당히 비슷해 보이지만 질병 경과와 치료 전략에는 차이가 있다.

2023년에는 MOGAD만을 위한 국제 진단기준도 별도로 마련됐다.

따라서 현재는 심한 시신경염이나 긴 척수염이 있고 AQP4가 음성이라면 MOG-IgG를 확인하는 과정이 중요하다.
(근거: Banwell et al., Lancet Neurology, 2023; Yamout et al., CNS Drugs, 2026)

AQP4와 MOG가 모두 음성인 경우에는 더 신중해야 한다.

Double-seronegative NMOSD라는 이름 아래 서로 다른 원인의 질환이 섞여 있을 가능성이 있기 때문이다.

6. NMOSD를 MS로 잘못 진단하는 것이 특히 중요한 이유

NMOSD와 MS를 정확히 구별해야 하는 이유는 예후만의 문제가 아니다.

치료가 달라진다.

MS에서 사용하는 일부 질환조절치료는 NMOSD에서 충분한 효과가 없거나 오히려 심한 발작이 발생한 사례가 보고돼 있다.

NEMOS는 interferon-beta, natalizumab, 일부 S1P receptor modulator와 다른 몇몇 MS 치료제를 AQP4-IgG 양성 NMOSD에 사용하지 않도록 권고한다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024)

따라서 전형적인 MS와 달리 시신경염이 매우 심하거나 시신경교차까지 침범하고, 척수에 LETM이 있거나 area postrema syndrome이 나타난다면 MS 치료를 결정하기 전에 AQP4-IgG와 필요하면 MOG-IgG를 확인하는 것이 중요하다.

질환 이름을 정확히 붙이는 일이 곧 치료 안전성과 연결되는 대표적인 사례다.

7. 급성 발작에서는 ‘며칠 더 지켜보는 것’이 결과를 바꿀 수 있다

NMOSD의 급성 시신경염이나 척수염은 빠르게 치료해야 한다.

기본적인 급성기 치료는 고용량 정맥 corticosteroid다.

2026년 MENACTRIMS와 2024년 NEMOS 권고 모두 NMOSD 발작을 가능한 한 빨리 치료해야 한다고 강조한다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024; Yamout et al., CNS Drugs, 2026)

문제는 심한 발작이다.

시력이 빠르게 떨어지거나 척수염으로 걷기 어려워지고 있는데 스테로이드 반응이 충분하지 않다면 혈장교환술(plasma exchange, PLEX)을 너무 늦춰서는 안 된다.

NEMOS가 검토한 관찰연구에서는 증상 발생 후 0~2일 안에 apheresis를 시작한 환자에서 완전관해가 최대 약 40%에서 관찰됐지만, 치료가 7일 이상 지연된 경우 완전회복 비율은 약 3.7%까지 낮아졌다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024)

모든 환자가 첫날부터 PLEX를 받아야 한다는 의미는 아니다.

그러나 심한 시신경염이나 척수염에서 “스테로이드를 끝까지 다 해보고 며칠 뒤 생각하자”는 방식이 신경기능을 보존하는 데 불리할 수 있다는 의미다.

NMOSD의 급성기에서는 치료 강도뿐 아니라 치료 시작 시간도 중요한 변수다.

8. 첫 발작이 끝났는데 왜 장기치료를 시작할까?

AQP4-IgG 양성 NMOSD에서 치료의 가장 중요한 변화가 바로 이 부분이다.

첫 시신경염이나 척수염에서 어느 정도 회복했다고 해서 치료가 끝난 것으로 보지 않는다.

다음 공격이 또 발생하면 남아 있던 시력이나 보행기능을 더 잃을 수 있기 때문이다.

2024년 NEMOS는 AQP4-IgG 양성 NMOSD에서 첫 번째 발작 후부터 장기적인 면역치료를 제공해야 한다고 권고한다. 2026년 MENACTRIMS 지침도 장기간 재발예방치료의 중요성을 다시 강조한다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024; Yamout et al., CNS Drugs, 2026)

이 점이 NMOSD를 이해할 때 가장 중요하다.

치료의 목표는 “재발 횟수를 조금 줄이는 것”에만 있지 않다.

영구적인 신경손상을 남길 수 있는 다음 발작 자체를 막는 것이 목적이다.

9. 보체·B세포·IL-6, 같은 NMOSD를 서로 다른 길에서 막는다

AQP4-IgG 양성 NMOSD의 면역기전이 밝혀지면서 재발예방치료도 달라졌다.

현재는 보체를 차단하는 eculizumab과 ravulizumab, B세포 계열을 표적으로 하는 inebilizumab, IL-6 receptor를 억제하는 satralizumab 같은 표적치료가 사용된다. Rituximab 역시 여러 국가에서 오랫동안 사용돼 왔다.

Eculizumab의 PREVENT 3상 시험에서는 AQP4-IgG 양성 환자에서 판정된 재발이 eculizumab군 3%, placebo군 43%에서 발생했다.
(근거: Pittock et al., New England Journal of Medicine, 2019)

Inebilizumab의 N-MOmentum 연구에서는 전체 환자 기준 발작이 12%와 39%로 차이를 보였고, AQP4 양성 환자에서도 뚜렷한 재발 감소가 관찰됐다.
(근거: Cree et al., Lancet, 2019)

Satralizumab을 기존 면역억제치료에 추가한 SAkuraSky 연구에서는 AQP4-IgG 양성군의 재발이 11%와 43%로 보고됐다.
(근거: Yamamura et al., New England Journal of Medicine, 2019)

Ravulizumab의 CHAMPION-NMOSD 최종 장기결과에서는 58명의 AQP4 양성 환자를 중앙 약 170주 추적하는 동안 판정된 재발이 발생하지 않았다. 다만 이 연구는 동시 무작위 placebo군이 아니라 과거 PREVENT placebo군을 외부 대조군으로 사용했다는 중요한 한계가 있다.
(근거: Pittock et al., Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation, 2026)

따라서 이 숫자를 나란히 놓고

“재발률이 가장 낮은 약이 가장 좋은 약이다”

라고 비교해서는 안 된다.

임상시험의 환자 구성과 연구설계, 병용치료, 추적기간이 서로 다르기 때문이다.

10. 좋은 약을 고르는 것보다 ‘나에게 맞는 위험’을 고르는 과정에 가깝다

NEMOS는 eculizumab·ravulizumab, inebilizumab, rituximab, satralizumab 등을 모두 AQP4-IgG 양성 NMOSD의 효과적인 치료 선택지로 보며, 한 약이 다른 약보다 우월하다는 높은 수준의 직접 비교근거는 없다고 설명한다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024)

실제 선택에서는 이전 발작이 얼마나 심했는지, 치료가 얼마나 빨리 작용해야 하는지, 투여방법과 간격, 감염 위험, 다른 자가면역질환, 면역글로불린 수치, 임신 계획과 약제 접근성 등을 함께 본다.

안전성도 표적에 따라 다르다.

C5 보체억제제를 사용할 때는 특히 침습성 수막구균 감염 위험 때문에 예방접종과 감염 증상 교육이 중요하다.

B세포를 억제하는 inebilizumab이나 rituximab을 장기간 사용하면 면역글로불린이 감소하거나 감염 위험이 증가할 수 있어 이를 추적한다.

IL-6 receptor를 억제하는 satralizumab에서는 감염뿐 아니라 혈구수와 간기능 등의 변화도 확인한다.

그래서 NMOSD의 장기치료는 단순히 “가장 강한 약”을 고르는 문제가 아니다.

재발 위험을 최대한 낮추면서 장기간 감당할 수 있는 치료를 고르는 과정이다.

11. 재발이 없으면 AQP4가 음성으로 바뀌어도 약을 끊을 수 있을까?

이 질문은 장기치료를 받는 환자에게 매우 현실적이다.

몇 년 동안 재발하지 않고 검사에서 AQP4-IgG까지 음성으로 나오면 질환이 사라졌다고 생각하기 쉽다.

하지만 현재 근거는 그렇게 단순하지 않다.

AQP4 항체 결과는 치료와 검사방법에 영향을 받을 수 있고, 혈청 항체가 일시적으로 음성으로 바뀌었다는 사실만으로 재발 위험이 없어졌다고 판단하기 어렵다.

NEMOS가 인용한 한국 연구에서는 평균적으로 약 5년 동안 안정적이던 AQP4-IgG 양성 NMOSD 환자 17명이 면역억제치료를 중단한 뒤 14명에서 다시 발작이 발생했다.
(근거: Kümpfel et al., Journal of Neurology, 2024)

따라서 치료 중단은 항체 숫자 하나보다 과거 발작의 심각도, 치료 부작용과 감염 위험, 연령, 질병 경과를 종합해 판단해야 한다.

특히 임신을 계획하는 경우에도 약을 임의로 끊기보다 미리 치료 전략을 조정하는 것이 중요하다. NMOSD에서는 산후 시기에 재발 위험이 증가할 수 있고 치료 중단 자체가 위험을 높일 수 있기 때문이다.
(근거: Yamout et al., CNS Drugs, 2026)

12. NMOSD에서는 재발 ‘횟수’보다 다음 한 번을 막는 것이 중요하다

NMOSD는 여러 번 재발해야 심각해지는 질환이라고 생각하기 쉽다.

하지만 현실은 다를 수 있다.

한 번의 심한 시신경염으로 시력이 충분히 회복되지 않을 수 있고, 한 번의 심한 척수염으로 지팡이나 휠체어가 필요해질 수도 있다.

그래서 NMOSD에서는 재발 횟수를 세는 것보다 첫 발작에서 무엇을 했는지가 중요하다.

심한 시신경염과 긴 척수염, 설명하기 어려운 지속적인 딸꾹질·구토를 단순한 MS나 소화기질환으로만 생각하지 않는 것.

혈청 AQP4-IgG를 적절한 CBA로 확인하고, 음성이라면 MOGAD와 다른 질환을 다시 구별하는 것.

급성 발작에서는 고용량 스테로이드 치료를 신속하게 시작하고 심한 경우 혈장교환을 지연하지 않는 것.

그리고 AQP4-IgG 양성 NMOSD라면 회복됐다는 이유만으로 치료를 끝내지 않고 다음 공격을 예방하는 전략을 세우는 것.

오늘날의 NMOSD 치료제들은 이미 위축된 시신경이나 손상된 척수를 원래 상태로 완전히 돌려놓기 위해 개발된 약이 아니다.

그보다 중요한 목적은 새로운 손상을 만들 다음 발작을 막는 데 있다.

결국 NMOSD에서 가장 중요한 질문은

“지금까지 몇 번 재발했는가?”가 아니라,

“다음 한 번의 재발이 오기 전에 막을 수 있는가?”에 더 가깝다.

주요 참고문헌

1. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85:177-189. DOI: 10.1212/WNL.0000000000001729.
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2. Jarius S, Aktas O, Ayzenberg I, et al. Update on the diagnosis and treatment of NMOSD – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part I: Diagnosis and differential diagnosis. Journal of Neurology. 2023;270:3341-3368.
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3. Kümpfel T, Giglhuber K, Aktas O, et al. Update on the diagnosis and treatment of NMOSD – revised recommendations of NEMOS. Part II: Attack therapy and long-term management. Journal of Neurology. 2024;271:141-176. DOI: 10.1007/s00415-023-11910-z.
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4. Yamout B, Gouider R, Al-Roughani R, et al. Consensus Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: The MENACTRIMS Guidelines. CNS Drugs. 2026;40:283-303. DOI: 10.1007/s40263-025-01260-x.
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5. Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K, et al. Eculizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. New England Journal of Medicine. 2019;381:614-625. DOI: 10.1056/NEJMoa1900866.
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7. Yamamura T, Kleiter I, Fujihara K, et al. Trial of Satralizumab in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. New England Journal of Medicine. 2019;381:2114-2124. DOI: 10.1056/NEJMoa1901747.
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8. Pittock SJ, et al. Long-Term Ravulizumab Efficacy and Safety in AQP4 Antibody-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: Final CHAMPION-NMOSD Results. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2026;13. DOI: 10.1212/NXI.0000000000200609.
   PubMed

의학적 면책사항

이 글은 시신경척수염 범주질환(NMOSD)에 대한 이해를 돕기 위한 일반적인 의학 정보이며 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다.

갑작스러운 시력저하, 근력저하, 감각장애, 배뇨장애 또는 지속적인 원인불명의 딸꾹질·구토는 NMOSD뿐 아니라 다른 신경계 질환에서도 나타날 수 있습니다. 특히 급격한 시력저하나 보행장애가 발생하면 신속한 의료기관 평가가 필요합니다.

AQP4-IgG와 MOG-IgG 검사, 고용량 corticosteroid, 혈장교환술, eculizumab·ravulizumab·inebilizumab·satralizumab·rituximab 등의 장기 면역치료는 환자의 항체 상태, 이전 발작, 감염 위험, 임신 계획과 동반질환에 따라 선택이 달라지므로 신경면역질환 전문 의료진과 상담해야 합니다.