복막 중피종, 단순 복수로 넘기면 안 되는 이유｜조직검사·CRS-HIPEC·면역치료

배가 자꾸 불러오고 복수를 빼도 다시 차기 시작한다. 식사량은 줄고 체중이 빠지는데 간경변이나 심장질환만으로는 설명이 잘되지 않는다.

이런 상황에서 아주 드물지만 확인해야 하는 질환 가운데 하나가 복막 중피종(Peritoneal Mesothelioma)이다.

복막은 배 안의 장기와 복벽을 감싸는 얇은 막이다. 이곳의 중피세포에서 암이 발생하면 복막 표면을 따라 넓게 퍼지기 때문에 하나의 커다란 종괴보다 복막 비후, 작은 결절, 복수 같은 모습으로 발견되는 경우가 많다.

그래서 복막 중피종에서 중요한 질문은 단순히 “암이 몇 기인가?”가 아니다.

복막에 얼마나 넓게 퍼져 있는지, 조직형이 무엇인지, 그리고 수술로 눈에 보이는 종양을 충분히 제거할 수 있는지가 실제 치료 방향을 가르는 핵심이 된다.

1. 복막 중피종은 왜 발견이 늦어질까?

복막 중피종은 매우 드문 암이다.

문제는 초기 증상도 특별하지 않다는 것이다.

배가 더부룩하거나 복부 둘레가 늘고, 식욕이 떨어지거나 체중이 감소할 수 있다. 복통이나 배 안의 압박감이 나타나기도 하고, 복수가 차면서 처음 병원을 찾는 경우도 있다.

이런 증상들은 간질환, 난소질환, 위장관질환, 다른 암의 복막전이에서도 나타날 수 있기 때문에 증상만으로 복막 중피종을 떠올리기는 어렵다.

석면 노출도 복막 중피종과 관련이 있지만, 석면 노출력이 없다는 이유만으로 이 질환을 배제할 수는 없다. 2025년 최신 복막 중피종 합의 가이드라인 역시 비특이적인 증상과 영상검사의 한계 때문에 진단이 쉽지 않다고 설명한다.
(근거: Brown et al., Cancer, 2025)

따라서 반복되는 복수의 원인이 명확하지 않거나 CT에서 복막이 두꺼워지고 여러 결절이 보인다면 단순히 복수를 빼는 치료만 반복하기보다 원인을 확인해야 한다.

2. CT에서 ‘오멘탈 케이크’가 보이면 암이 확정된 것일까?

복막 중피종이 의심될 때 복부·골반 CT 또는 MRI를 이용해 복막 전체의 상태를 확인한다.

영상에서는 복막이 두꺼워지고 작은 결절들이 퍼져 있거나, 장을 덮고 있는 대망(omentum)에 종양이 침착하면서 두껍고 단단한 판처럼 보일 수 있다. 흔히 이를 ‘omental cake’라고 표현한다.

복수가 함께 나타나는 경우도 많다.

그러나 이런 모습은 복막 중피종에만 나타나는 것이 아니다.

위암·대장암·난소암의 복막전이, 복막결핵 등도 비슷한 영상 소견을 만들 수 있다.

그래서 CT에서 복막 결절과 복수가 보였다는 이유만으로 복막 중피종을 확진할 수 없다.

최근 합의 가이드라인에서는 복부·골반 CT 또는 MRI로 질환의 범위를 평가하고, 흉부 CT도 시행해 흉막을 포함한 다른 부위의 질환이 함께 있는지를 확인하도록 권고한다.
(근거: Brown et al., Cancer, 2025)

3. 복수에서 암세포가 나오지 않았는데도 조직검사가 필요한 이유

복수가 생기면 먼저 복수검사를 시행하는 경우가 많다.

그런데 복막 중피종에서는 복수 세포검사만으로 진단을 확정하기 어려울 수 있다.

세포만 떨어져 나온 검체에서는 종양세포가 실제로 주변 조직을 침범하고 있는지 확인하기 어렵고, 충분한 조직 구조가 보존되지 않기 때문이다.

2025년 복막 중피종 합의 가이드라인에서는 확진을 위해 조직검사가 필요하며, 가능하다면 단순 세침검사보다 복강경을 이용한 조직 채취를 선호한다. 복강경은 조직을 충분히 얻을 수 있을 뿐 아니라 복강 안에 종양이 얼마나 퍼져 있는지를 직접 확인해 수술 가능성까지 평가할 수 있다는 장점이 있다. (근거: Brown et al., Cancer, 2025)

이 점이 복막 중피종 진단에서 중요하다.

복수를 검사하는 것과 종양 조직 자체를 확인하는 것은 같은 검사가 아니다.

복수 세포검사가 음성이라도 영상과 임상상황에서 암이 계속 의심된다면 조직검사가 필요할 수 있다.

4. 조직검사에서는 왜 BAP1 같은 검사를 추가할까?

현미경으로 종양세포의 모양을 확인한 뒤에는 면역조직화학검사를 이용해 정말 중피세포에서 발생한 종양인지 확인한다.

복막 중피종은 크게 epithelioid형, biphasic형, sarcomatoid형 등으로 나눌 수 있다.

이 구분은 단순한 병리 이름이 아니다.

Epithelioid형은 일반적으로 다른 조직형보다 예후가 상대적으로 좋고 적극적인 수술을 고려할 가능성이 높다. 반대로 biphasic이나 sarcomatoid형은 더 공격적인 경과를 보일 수 있어 전신치료의 중요성이 커진다. (근거: Brown et al., Cancer, 2025)

BAP1, MTAP 면역염색이나 CDKN2A FISH 같은 추가 검사도 양성 중피세포 증식과 악성 중피종을 구별하는 데 도움이 될 수 있다.

2024년 International Mesothelioma Interest Group의 병리진단 가이드라인에서도 BAP1과 MTAP 면역염색, CDKN2A 결실 검사 등을 악성 중피종 진단을 보조하는 중요한 검사로 제시하고 있다.
(근거: International Mesothelioma Interest Group Pathology Guideline, 2024)

최근에는 BAP1을 종양 염색에서만 보는 것이 아니라 유전성 BAP1 종양 소인 증후군 가능성까지 함께 살펴보기도 한다.

특히 젊은 나이에 발병했거나 가족 중 중피종, 흑색종, 포도막 흑색종, 신장암 등이 반복된다면 유전상담의 의미가 더 커질 수 있다.

5. 복막암지수(PCI)는 왜 수술 전에 중요할까?

복막 중피종은 일반적인 암처럼 하나의 종양 크기만 측정하기 어렵다.

복막 전체에 작은 종양들이 흩어져 있을 수 있기 때문이다.

그래서 수술을 고려할 때는 Peritoneal Cancer Index, 즉 PCI를 이용해 복강 안의 종양 부담을 평가한다.

하지만 PCI 숫자가 높다고 무조건 수술이 불가능하거나, 낮다고 반드시 수술할 수 있다는 뜻은 아니다.

소장의 여러 부위까지 종양이 깊게 퍼졌는지, 주요 혈관이나 장기를 침범했는지, 환자가 큰 수술을 견딜 수 있는지, 조직형이 어떤지 등을 함께 판단한다.

결국 PCI의 진짜 목적은 단순히 종양의 양을 숫자로 표시하는 것이 아니라,

“눈에 보이는 종양을 거의 모두 제거할 수 있는가?”

를 판단하는 데 도움을 주는 것이다.

이 질문이 다음 치료인 CRS-HIPEC의 가능성을 결정한다.

6. CRS-HIPEC는 왜 복막 중피종에서 중요한 치료일까?

수술이 가능한 복막 중피종에서 가장 중요한 치료 전략 가운데 하나가 CRS와 HIPEC를 결합하는 방법이다.

CRS(Cytoreductive Surgery)는 눈에 보이는 종양을 최대한 제거하는 수술이다.

복막에 붙은 종양을 제거하고 상황에 따라 대망, 비장, 담낭, 일부 장기나 장의 일부를 함께 절제할 수 있어 일반적인 복부 수술보다 훨씬 큰 수술이 될 수 있다.

수술로 눈에 보이는 종양을 제거한 뒤에는 복강 안에 가열한 항암제를 순환시키는 HIPEC(Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy)를 시행할 수 있다.

여기에서 치료 성적을 좌우하는 핵심은 HIPEC라는 이름 자체보다 종양을 얼마나 완전하게 제거했는가다.

405명의 환자를 분석한 국제 다기관 연구에서는 CRS-HIPEC를 받은 환자의 중앙 생존기간이 53개월이었고, 3년 생존율 60%, 5년 생존율 47%로 보고됐다. 완전 또는 거의 완전한 종양감축, epithelioid 조직형, 림프절 전이 없음 등이 더 좋은 생존과 관련됐다.
(근거: Yan et al., Journal of Clinical Oncology, 2009)

하지만 이 숫자를 모든 복막 중피종 환자에게 그대로 적용해서는 안 된다.

이 연구는 수술이 가능하다고 선별된 환자들을 전문센터에서 치료한 결과이며 무작위 임상시험이 아니었다. 중증 합병증은 31%, 수술 전후 사망은 약 2%에서 보고됐다.
(근거: Yan et al., Journal of Clinical Oncology, 2009)

2025년 다학회 합의문 역시 선별된 환자에게 CRS-HIPEC를 권고했지만, 근거의 확실성은 매우 낮다고 평가했다. 희귀암 특성상 무작위 임상시험이 부족하기 때문이다.
(근거: Multisocietal CRS-HIPEC Consensus, 2025)

따라서 CRS-HIPEC는 “복막 중피종이면 받는 수술”이라기보다 완전한 종양감축이 가능하다고 판단되는 환자에게 전문센터에서 고려하는 치료라고 이해하는 편이 정확하다.

7. 수술이 어렵다면 어떤 항암치료를 사용할까?

복막 전체에 종양이 너무 광범위하게 퍼져 있거나, biphasic·sarcomatoid 같은 공격적인 조직형이거나, 환자의 전신상태 때문에 큰 수술을 견디기 어렵다면 전신치료가 중심이 된다.

2025년 복막 중피종 합의 가이드라인에서는 epithelioid형의 1차 전신치료로 platinum 계열 항암제와 pemetrexed 병용을 기본 선택지로 제시하며, 환자에 따라 bevacizumab을 추가할 수 있다고 설명한다.

Nivolumab과 ipilimumab을 함께 사용하는 면역항암치료도 치료 선택지로 제시된다.

특히 biphasic 또는 sarcomatoid 조직형에서는 nivolumab + ipilimumab을 우선적인 1차 치료 선택지로 제시하고 있다.
(근거: Brown et al., Cancer, 2025)

다만 여기에는 중요한 한계가 있다. 복막 중피종은 너무 드물기 때문에 일부 면역항암치료 근거는 흉막 중피종 연구에서 가져온 것이다. 따라서 “흉막 중피종에서 효과가 있었으니 복막에서도 똑같이 효과가 있다”라고 단정해서는 안 된다.

2025년 합의문 역시 이런 근거 부족을 명확하게 인정하며, 가능하면 임상시험 참여를 치료 과정 전반에서 고려하도록 권고한다.
(근거: Brown et al., Cancer, 2025)

8. 면역항암제는 실제 복막 중피종에서 어느 정도 효과를 보였을까?

복막 중피종만을 대상으로 한 면역항암제 연구는 많지 않지만 몇 가지 의미 있는 결과가 있다.

Atezolizumab과 bevacizumab을 함께 사용한 2상 연구에는 기존 platinum-pemetrexed 치료에 실패하거나 치료를 견디지 못한 진행성 복막 중피종 환자 20명이 참여했다.

객관적 반응률은 40%였고, 1년 무진행생존율은 61%, 1년 전체생존율은 85%로 보고됐다.
(근거: Raghav et al., Cancer Discovery, 2021)

숫자만 보면 상당히 인상적이다. 그러나 환자가 20명뿐인 단일군 2상 연구이기 때문에 이를 모든 환자에게 적용할 수 있는 확정적인 결과로 받아들여서는 안 된다.

Pembrolizumab을 사용한 연구도 있다. 24명의 환자를 분석한 후향적 연구에서 평가 가능한 환자의 부분반응률은 약 21%, 안정병변은 약 53%였고, pembrolizumab 치료 시작 후 중앙 전체생존기간은 20.9개월이었다.
(근거: Marmarelis et al., JAMA Network Open, 2023)

흥미로운 점은 PD-L1이 양성이라고 반드시 더 좋은 반응을 보였던 것은 아니라는 것이다. 따라서 현재 복막 중피종에서 PD-L1 하나만 보고 면역항암제 효과를 예측하기는 어렵다.

이런 결과들은 면역치료가 의미 있는 선택지가 될 수 있다는 가능성을 보여주지만, 아직은 대규모 임상시험이 부족하다는 한계도 함께 기억해야 한다.

9. 치료 후에는 무엇을 추적해야 할까?

CRS-HIPEC를 성공적으로 받았다고 치료가 끝나는 것은 아니다.

복막 중피종은 다시 복막에서 재발하거나 다른 부위에서 진행할 수 있어 영상검사를 이용한 장기적인 추적이 필요하다.

추적검사의 구체적인 간격은 수술 결과, 조직형, 위험도와 치료 방법에 따라 달라진다.

CT 또는 MRI를 이용해 복막의 새로운 결절이나 복수, 림프절 변화 등을 확인하고 필요에 따라 흉부도 함께 평가한다.

CA-125와 같은 종양표지자가 일부 환자에서 상승할 수 있지만, 종양표지자 하나만으로 재발을 판단해서는 안 된다.

증상 변화도 중요하다. 치료 후 안정적으로 지내다가 다시 복부 팽만이 심해지고 복수가 차거나, 설명하기 어려운 체중 감소와 복통이 나타난다면 예정된 검사 날짜만 기다리지 말고 의료진과 상의할 필요가 있다.

10. 복막 중피종에서는 ‘암의 크기’보다 ‘완전히 줄일 수 있는가’를 본다

복막 중피종은 다른 고형암과 조금 다른 방식으로 생각해야 하는 암이다.

하나의 종양 크기를 측정해 치료 방향을 정하는 것이 아니라 복막 전체에 종양이 어떻게 퍼져 있는지를 본다.

진단 과정에서도 복수 세포검사만으로 끝내기보다 충분한 조직을 확보해 조직형과 악성 여부를 정확하게 확인해야 한다.

그리고 치료 단계에서는 가장 중요한 질문 가운데 하나가

“수술할 수 있는가?”보다 “눈에 보이는 종양을 거의 모두 제거할 수 있는가?”

이다. 선별된 환자에게 CRS-HIPEC가 중요한 이유도 바로 여기에 있다.

반대로 완전한 종양감축이 어렵거나 공격적인 조직형이라면 무리한 수술보다 platinum-pemetrexed나 면역항암치료 같은 전신치료가 더 적절할 수 있다.

최근 면역항암치료 연구에서 기대할 만한 결과들이 나타나고 있지만 대부분 환자 수가 적고, 일부 치료 근거는 흉막 중피종에서 가져온 것이다.

그래서 복막 중피종은 한 가지 치료법을 검색해 결정하기보다 병리과, 종양내과, 영상의학과, 복막종양 수술 경험이 있는 외과가 함께 수술 가능성과 전신치료 순서를 판단하는 것이 특히 중요한 암이다.

희귀암에서는 정보가 적다는 것이 문제이지만, 반대로 적은 연구 결과를 지나치게 확정적으로 받아들이는 것도 위험하다.

현재 근거가 말해주는 가장 중요한 방향은 분명하다.

정확한 조직진단을 하고, 완전한 종양감축 가능성을 먼저 평가한 뒤, 그 가능성과 조직형에 맞춰 수술과 전신치료를 선택하는 것.

그것이 복막 중피종 치료의 출발점이다.

11. 주요 근거 문헌

1. Brown LM, et al. Consensus guideline for the management of peritoneal mesothelioma. Cancer. 2025. DOI: 10.1002/cncr.35868.
   2025 복막 중피종 합의 가이드라인 원문
2. Kusamura S, et al. Multisocietal Consensus on the Use of Cytoreductive Surgery and HIPEC for the Treatment of Diffuse Malignant Peritoneal Mesothelioma: A GRADE Approach for Evidence Evaluation and Recommendation. Journal of Surgical Oncology. 2025;131:810-815. DOI: 10.1002/jso.27947.
   CRS-HIPEC 다학회 합의문 – PubMed
3. Husain AN, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Mesothelioma: 2023 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest Group. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2024.
   중피종 병리진단 가이드라인 – PubMed
4. Yan TD, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-institutional experience. Journal of Clinical Oncology. 2009;27:6237-6242. DOI: 10.1200/JCO.2009.23.9640.
   CRS-HIPEC 국제 다기관 연구 – PubMed
5. Raghav K, et al. Efficacy, Safety, and Biomarker Analysis of Combined PD-L1 (Atezolizumab) and VEGF (Bevacizumab) Blockade in Advanced Malignant Peritoneal Mesothelioma. Cancer Discovery. 2021;11:2738-2747. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-21-0331.
   Atezolizumab + Bevacizumab 연구 원문
6. Marmarelis ME, et al. Clinical Outcomes Associated With Pembrolizumab Monotherapy Among Adults With Diffuse Malignant Peritoneal Mesothelioma. JAMA Network Open. 2023;6. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.2526.
   Pembrolizumab 복막 중피종 연구 원문

12. 의학적 면책문구

이 글은 복막 중피종에 대한 이해를 돕기 위한 일반적인 건강·의학 정보이며 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 치료 방향은 조직형, 복막 내 종양 범위, 완전 종양감축 가능성, 환자의 전신상태와 이전 치료에 따라 크게 달라질 수 있습니다. CRS-HIPEC, 항암치료와 면역항암치료 여부는 복막종양 치료 경험이 있는 다학제 의료진과 상의하시기 바랍니다.