부신에 혹이 발견됐다면 암일까? 부신피질암에서 꼭 확인해야 할 7가지 adrenocortical carcinoma

건강검진이나 다른 이유로 복부 CT를 찍었다가 “부신에 혹이 있습니다” 라는 말을 듣는 경우가 있습니다.

신장 바로 위에 있는 작은 장기인 부신에 종양이 있다는 말을 들으면 가장 먼저 암을 걱정하기 쉽습니다.

하지만 실제로 발견되는 부신 종괴의 대부분이 부신피질암인 것은 아닙니다. 양성 부신선종을 포함해 여러 종류의 병변이 훨씬 흔합니다. 그렇다면 어떤 부신 종양에서 암을 더 의심해야 할까요? 단순히

“몇 cm인가?”

만 보는 것은 충분하지 않습니다. 부신피질암(Adrenocortical Carcinoma, ACC)을 평가할 때는

“CT에서 어떤 모습인가?”

“호르몬을 만들고 있는가?”

“다른 장기로 퍼졌는가?”

“수술로 완전히 제거할 수 있는가?”

“수술 후 병리에서 Ki-67은 얼마인가?”

를 함께 봐야 합니다. 특히 부신피질암은 다른 암과 달리 종양이 스스로 코르티솔이나 안드로겐 같은 호르몬을 만들어 증상을 일으킬 수 있다는 점이 중요합니다.

1. 첫 번째 체크포인트｜부신에 혹이 있다고 모두 암은 아니다

우연히 발견된 부신 종괴를 “부신 우연종(adrenal incidentaloma)”이라고 부릅니다.

이때 가장 먼저 할 일은 암을 단정하는 것이 아니라

“영상에서 양성 종양의 특징을 가지고 있는가?”

를 확인하는 것입니다.

비조영 CT에서 특히 중요한 숫자가 “HU(Hounsfield Unit)”입니다.

HU는 CT에서 조직의 밀도를 나타내는 수치입니다.

균질한 부신 종괴가 비조영 CT에서 “10 HU 이하”라면 지질이 풍부한 양성 부신선종일 가능성이 매우 높습니다. 최신 유럽 가이드라인에서는 이런 경우 종양 크기와 관계없이 추가 영상검사가 필요하지 않을 수 있다고 권고합니다. (근거: European Society of Endocrinology Adrenal Incidentaloma Guideline, 2023)

반대로 다음과 같은 경우에는 조금 더 주의해서 봅니다.

• 종양이 불균질하다
• 비조영 CT에서 HU가 높다
• 내부에 괴사나 출혈이 있다
• 경계가 불규칙하다
• 주변 장기를 침범하는 모습이 있다
• 비교적 큰 종괴가 발견됐다

특히 “4cm 이상이면서 불균질하거나 비조영 CT에서 20 HU를 초과하는 경우”에는 악성 가능성을 고려해 다학제 평가가 권고됩니다. (근거: European Society of Endocrinology Guideline, 2023)

하지만 여기에서 중요한 것은

“4cm 이상 = 부신피질암”

이 아니라는 점입니다. 크기는 위험을 판단하는 여러 단서 중 하나일 뿐입니다.

2. 두 번째 체크포인트｜갑자기 몸이 달라졌다면 호르몬을 확인한다

부신피질암이 다른 암과 다른 중요한 특징은 “호르몬을 분비할 수 있다”는 것입니다.

환자의 약 절반 정도에서는 임상적으로 확인할 수 있는 호르몬 과다분비가 나타나는 것으로 보고됩니다. (근거: ESE·ENSAT Adrenocortical Carcinoma Guideline)

대표적인 것이 코르티솔입니다.

코르티솔이 너무 많이 만들어지면

다음과 같은 쿠싱증후군의 특징이 나타날 수 있습니다.

• 얼굴과 몸통에 살이 찐다
• 팔다리 근육이 가늘어지고 힘이 빠진다
• 혈압이 갑자기 높아진다
• 혈당이나 당뇨병이 악화된다
• 피부가 얇아지고 쉽게 멍이 든다
• 복부에 붉거나 보라색 선조가 생긴다
• 혈중 칼륨이 낮아진다
• 골다공증이 발생할 수 있다

특히 짧은 기간에 이러한 변화가 빠르게 진행한다면 단순한 체중 증가와 구분할 필요가 있습니다.

심한 코르티솔 과다는 단순한 증상 문제가 아닙니다.

감염, 혈전증, 당뇨병, 심혈관 합병증 위험도 높일 수 있어 암 치료와 동시에 호르몬 조절이 필요할 수 있습니다.

3. 세 번째 체크포인트｜여성의 갑작스러운 남성화는 중요한 단서가 될 수 있다

부신피질은 안드로겐 계열의 성호르몬도 만듭니다.

따라서 ACC가 안드로겐을 과다하게 생산하면 여성에서 비교적 빠른 변화가 나타날 수 있습니다.

예를 들면

• 갑자기 털이 굵고 많아짐
• 심해지는 여드름
• 월경불순 또는 무월경
• 목소리가 굵어짐
• 두피 탈모
• 근육량 증가

등입니다. 특히 수개월 사이 빠르게 남성화가 진행하는 경우에는 흔한 다낭성난소증후군과는 다른 원인을 확인해야 할 수 있습니다.

남성에게 갑작스러운 여성형 유방이나 성욕 감소가 나타나는 드문 경우에는 에스트로겐을 분비하는 부신종양도 감별할 수 있습니다.

이런 증상이 중요한 이유는 “호르몬의 종류” 자체보다 “평소와 다른 변화가 얼마나 빠르게 나타났는가”입니다.

4. 네 번째 체크포인트｜부신 종양에서는 왜 여러 호르몬을 한꺼번에 검사할까?

ACC가 의심될 때 코르티솔 하나만 측정해서는 충분하지 않습니다.

부신피질에서는 여러 종류의 스테로이드 호르몬이 만들어지기 때문입니다.

환자의 증상에 따라 다음과 같은 검사를 조합할 수 있습니다.

확인하려는 문제	검사 예
코르티솔 과다	1mg 덱사메타손 억제검사, ACTH, 필요 시 소변 유리코르티솔
안드로겐 과다	DHEA-S, androstenedione, testosterone 등
스테로이드 전구체	17-OH-progesterone, 11-deoxycortisol 등
알도스테론 과다	고혈압·저칼륨이 있다면 aldosterone/renin ratio
갈색세포종 감별	plasma 또는 urine metanephrine

(근거: ESE·ENSAT Adrenocortical Carcinoma Guideline, 2018)

특히 갈색세포종 감별은 중요합니다.

부신 종괴가 있다고 바로 바늘을 찌르거나 수술하는 것이 위험할 수 있는 이유 중 하나가 여기에 있습니다.

갈색세포종을 모르고 침습적인 검사를 시행하면 심각한 혈압 상승이 발생할 수 있기 때문입니다.

다만 갈색세포종의 자세한 증상과 진단은 별개의 질환이므로 이 글에서는 더 확장하지 않는 것이 좋습니다.

5. 다섯 번째 체크포인트｜부신 종양은 왜 바로 조직검사하지 않을까?

다른 장기에 종양이 발견되면

“조직검사부터 하면 되지 않나요?”

라는 생각이 들 수 있습니다. 하지만 수술 가능한 부신피질암이 의심되는 경우에는 일반적으로 부신 조직검사를 먼저 시행하지 않습니다.

그 이유는 작은 조직조각만으로 양성 부신피질선종과 ACC를 정확하게 구분하기 어려울 수 있고, 수술로 완전히 제거할 수 있는 종양이라면 처음부터 종양학적 원칙에 맞춰 절제하는 것이 중요하기 때문입니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

조직검사는 주로

• 이미 전이된 질환으로 수술이 어렵고
• 조직확인이 항암치료 결정에 필요하거나
• 다른 암에서 부신으로 전이된 병변이 의심되는 경우

등 선택적인 상황에서 고려합니다.

그리고 부신 조직검사를 한다면 먼저 갈색세포종 가능성을 충분히 배제해야 합니다.

즉 부신 종양에서는

“혹 발견 → 바로 조직검사”

라는 일반적인 암 진단 순서가 항상 적용되는 것은 아닙니다.

이 점이 ACC 진료의 중요한 특징입니다.

6. 여섯 번째 체크포인트｜수술에서는 크기보다 “터뜨리지 않고 완전히 제거하는 것”이 중요하다

국소 부신피질암에서 장기적인 완치를 기대할 수 있는 가장 중요한 치료는 수술입니다.

하지만 단순히 부신만 떼어내면 되는 것은 아닙니다. 목표는 “R0 절제”입니다.

R0란 현미경으로 확인했을 때도 절제면에 암세포가 남지 않은 상태를 의미합니다.

ACC가 의심되는 경우 종양을 터뜨리지 않고 주변 지방조직과 함께 완전하게 제거하는 것이 중요하며, 주변 장기를 실제로 침범했다면 필요한 경우 함께 절제할 수 있습니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

강하게 ACC가 의심되고 주변 조직 침윤이 있다면 개복수술이 일반적인 원칙입니다.

다만 6cm 미만이고 영상에서 주변 침윤이 없으며 숙련된 수술팀이 종양학적 원칙을 지킬 수 있는 선택된 환자에서는 최소침습수술을 고려할 수 있습니다.

중요한 것은

“로봇인가?”, “복강경인가?” 보다

“종양을 손상시키지 않고 완전히 제거할 수 있는가?” 입니다.

7. 일곱 번째 체크포인트｜수술 후 진짜 중요한 숫자는 병리보고서에 있다

수술이 끝나면 그때부터는 CT의 크기보다 병리보고서가 중요해집니다.

ACC 수술 후에는 적어도 다음 항목을 확인할 필요가 있습니다.

• Weiss score
• Ki-67 index
• ENSAT 병기
• 절제면 상태
• 림프절 상태

Weiss score

Weiss score는 부신피질종양이 악성인지 평가할 때 사용하는 대표적인 병리학적 체계입니다.

핵의 형태, 유사분열, 괴사, 혈관침범, 피막침범 등 9개의 현미경적 특징을 평가하며 일반적인 성인 부신피질종양에서는 3점 이상이면 ACC를 강하게 지지합니다.

다만 특수한 조직형에서는 다른 병리기준이 필요할 수 있으므로 희귀 부신종양에 경험이 있는 병리의사의 평가가 중요합니다.

Ki-67

Ki-67은 종양세포가 얼마나 활발하게 증식하는지를 보여주는 지표입니다.

일반적으로 수치가 높을수록 재발 위험도 높아지는 경향이 있습니다.

10%라는 숫자가 재발 위험을 나누는 기준 중 하나로 많이 사용돼 왔지만

“9%면 안전하고 11%면 위험하다”

처럼 해석해서는 안 됩니다. Ki-67은 연속적으로 위험이 증가하는 지표이며 병기, 절제면, 종양의 성격 등을 같이 봐야 합니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

8. 수술 후 모든 환자가 Mitotane을 먹는 것은 아니다

ACC 치료에서 자주 등장하는 약이 “Mitotane(미토테인)”입니다.

Mitotane은 부신피질 세포에 작용하는 약으로 진행성 ACC뿐 아니라 수술 후 재발 위험이 높은 환자의 보조치료에도 사용됩니다.

과거 가이드라인에서는 대표적으로

• ENSAT stage III
• R1 절제
• 높은 Ki-67

등이 있는 경우 보조 Mitotane을 적극 고려했습니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

하지만 여기에서 중요한 변화가 있었습니다. 2023년 발표된 ADIUVO 무작위 3상 연구에서는

“R0 완전절제 + stage I~III + Ki-67 10% 이하”

인 저·중간 재발위험 환자를 Mitotane군과 관찰군으로 나눠 비교했습니다. 5년 무재발생존율은

Mitotane군 79%

관찰군 75%

로 통계적으로 유의한 차이가 입증되지 않았습니다.

Mitotane을 투여한 환자에서는 이상반응도 매우 흔했고 약 19%가 치료를 중단했습니다. (근거: ADIUVO Phase 3 Trial, Lancet Diabetes & Endocrinology, 2023)

다만 이 연구는 희귀암의 특성 때문에 목표했던 환자 수를 충분히 모집하지 못한 채 종료됐습니다.

따라서 결과의 의미는

“Mitotane은 효과가 없다”

가 아닙니다.

“완전절제되고 재발위험이 낮은 모든 환자에게 무조건 투여해야 한다고 볼 근거는 부족하다”

에 가깝습니다. 이 차이는 매우 중요합니다.

9. Mitotane을 복용한다면 왜 혈액검사를 반복할까?

Mitotane은 일반적인 고혈압약처럼 정해진 알약 개수만 먹고 끝나는 약이 아닙니다.

사람마다 흡수와 대사 속도의 차이가 크기 때문에 혈중농도를 측정하면서 치료합니다.

전통적으로 혈중 Mitotane 농도는 14mg/L 이상을 목표로 사용해왔고, 흔히 14~20mg/L 정도가 치료범위로 활용돼 왔습니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

하지만 농도 하나만으로 약효와 독성을 완벽하게 예측할 수 있는 것은 아닙니다.

치료 중에는

• 위장관 증상
• 신경계 증상
• 간기능
• 지질 수치
• 갑상샘기능
• 성선기능
• 부신기능

등도 확인합니다.

특히 정상 부신피질에도 영향을 줄 수 있기 때문에 상당수 환자에게 글루코코르티코이드 보충이 필요할 수 있습니다.

따라서 Mitotane은 “항암제 한 알”이라기보다 혈중농도와 여러 호르몬을 지속적으로 확인하며 사용하는 특수한 치료라고 이해하는 편이 좋습니다.

10. 진행성 부신피질암에서는 어떤 항암치료를 사용할까?

수술로 완전히 제거하기 어려운 진행성 또는 전이성 ACC에서는 Mitotane과 함께 항암치료를 고려할 수 있습니다.

가장 중요한 근거가 있는 조합이 “EDP-M”입니다.

EDP는 etoposide, doxorubicin, cisplatin 의 조합이며 여기에 Mitotane을 추가합니다.

FIRM-ACT 무작위시험에서는 진행성 ACC 환자 304명을 대상으로 EDP-M과 streptozocin-M을 비교했습니다.

객관적 종양반응률은

EDP-M 23.2%

streptozocin-M 9.2%

였고, 중앙 무진행생존기간은 각각 5.0개월과 2.1개월이었습니다.

다만 중앙 전체생존기간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다. (근거: FIRM-ACT Trial, New England Journal of Medicine, 2012)

이 연구 때문에 EDP-M은 지금도 빠르게 진행하는 진행성 ACC의 대표적인 전신치료 가운데 하나로 사용되고 있습니다.

11. 심한 코르티솔 과다는 암과 별도로 치료해야 한다

호르몬을 분비하는 ACC에서는 암만 치료하면 된다고 생각하기 쉽습니다.

하지만 심한 쿠싱증후군이 있다면 호르몬 과다 자체가 위험할 수 있습니다.

심한 고코르티솔혈증은

• 감염
• 혈전증
• 심한 고혈압
• 저칼륨혈증
• 고혈당
• 근육 약화

등을 악화시킬 수 있습니다.

Mitotane에도 코르티솔 억제효과가 있지만 작용이 충분히 나타나는 데 시간이 걸릴 수 있어 상황에 따라 metyrapone 등 보다 빠르게 코르티솔 합성을 억제하는 약을 추가할 수 있습니다. 중증에서는 여러 약물을 조합하거나 집중적인 치료가 필요할 수 있습니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline)

따라서 ACC에서는

“암의 크기”

뿐 아니라

“호르몬이 환자의 몸에 어떤 영향을 주고 있는가” 도 동시에 치료해야 합니다.

12. 면역항암제와 새로운 표적치료는 어디까지 왔을까?

진행성 ACC에서 기존 치료 이후 사용할 새로운 치료법도 계속 연구되고 있습니다.

Pembrolizumab을 이용한 소규모 2상 연구에서는 일부 환자에서 종양반응이 확인됐습니다.

Cabozantinib 단독치료를 평가한 2024년 2상 연구에서는 18명의 진행성 ACC 환자에서 중앙 무진행생존기간이 약 6개월이었고, 4개월 시점에 약 72%가 질환 진행 없이 생존했습니다. 그러나 규모가 매우 작은 단일군 연구였고 3등급 이상의 이상반응도 적지 않았습니다. (근거: Campbell et al., Lancet Oncology, 2024)

따라서 이런 치료를

“EDP-M보다 좋은 최신 치료”

라고 표현해서는 안 됩니다.

현재는 기존 치료 이후의 선택지나 임상시험 영역에서 개별적으로 검토하는 치료에 가깝습니다.

희귀암인 ACC에서는 가능하다면 전문센터에서 임상시험 가능성을 함께 확인하는 것도 의미가 있습니다.

13. 수술했다고 끝이 아닌 이유

ACC는 R0 완전절제를 했더라도 재발할 수 있습니다. 그래서 처음 몇 년은 비교적 촘촘한 영상 추적이 필요합니다.

기존 ESE·ENSAT 지침에서는 완전절제 후

“첫 2년은 약 3개월 간격”

“이후 3년은 3~6개월 간격”

으로 흉부와 복부·골반을 포함한 영상추적을 제안합니다. 5년 이후에도 개인의 재발위험에 따라 장기추적을 고려합니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline, 2018)

수술 전에 특정 호르몬이 높았던 기능성 ACC라면 그 호르몬이 다시 상승하는지도 추적에 활용할 수 있습니다. 따라서 ACC 수술 후 추적은 CT만 보는 것이 아니라

“영상 + 이전에 분비했던 호르몬 + 임상증상”

을 함께 살펴보는 과정입니다.

14. 젊은 나이에 발생했다면 가족력도 그냥 지나치지 말자

대부분의 성인 ACC가 유전성 암 증후군에서 발생하는 것은 아닙니다.

하지만 일부는 특정 유전성 질환과 연관될 수 있습니다.

대표적으로

• Li-Fraumeni syndrome
• Lynch syndrome
• MEN1
• Familial adenomatous polyposis

등이 알려져 있습니다.

특히 매우 젊은 나이에 ACC가 발생했거나 가족 중 여러 사람이 비교적 이른 나이에 암을 진단받았다면 유전상담의 필요성을 전문의와 논의할 수 있습니다. (근거: ESE·ENSAT ACC Guideline)

유전자검사는 단순히 환자 개인의 치료만을 위한 것이 아니라 일부 상황에서는 가족의 건강관리에도 영향을 줄 수 있습니다.

15. 부신 종양이 발견됐다면 진료실에서 확인할 7가지

복잡한 의학용어를 모두 외울 필요는 없습니다.

다음 일곱 가지를 확인하면 현재 상황을 이해하는 데 훨씬 도움이 됩니다.

1. 비조영 CT에서 종양의 HU는 얼마인가요?
2. 종양은 균질한가요, 괴사나 출혈이 섞여 있나요?
3. 호르몬을 과다분비하고 있나요?
4. 갈색세포종은 충분히 배제됐나요?
5. 영상에서 주변 조직 침윤이나 전이 가능성이 있나요?
6. 수술한다면 R0 완전절제가 가능할 것으로 보이나요?
7. 수술 후 Weiss score, Ki-67, ENSAT 병기와 절제면은 어떻게 나왔나요?

수술이 끝난 뒤에는 여기에 한 질문을 추가하면 됩니다.

“내 재발위험에서 Mitotane을 사용하는 이득과 부작용 중 어느 쪽이 더 큰가요?”

이 질문은 모든 ACC 환자에게 같은 치료가 필요하지 않은 이유를 이해하는 데 중요합니다.

16. 결론｜부신피질암은 “몇 cm인가?”보다 치료를 결정하는 정보가 더 많다

부신에 혹이 발견됐다는 말을 들으면 대부분 크기부터 확인합니다. 2cm인지, 4cm인지, 6cm인지가 가장 중요한 숫자처럼 느껴집니다. 크기는 분명 중요합니다.

하지만 부신피질암에서는 그것만으로 충분하지 않습니다.

“CT에서 지방이 풍부한 양성종양의 모습인가?”

“호르몬을 비정상적으로 만들고 있는가?”

“주변 조직을 침범했는가?”

“완전히 제거됐는가?”

“Ki-67은 얼마나 높은가?”

가 치료방향에 더 직접적인 영향을 줄 수 있습니다. 그리고 수술 후에는 다시 질문이 바뀝니다.

“암이 제거됐는가?”

에서

“재발위험이 얼마나 높은가?”

로 바뀝니다. 이 때문에 ACC에서는

“종양 발견 → 호르몬·영상 평가 → 전문적인 수술 → 병리학적 위험평가 → 재발위험에 따른 추가치료”

라는 전체 흐름을 이해하는 것이 중요합니다. 특히 ADIUVO 연구가 보여준 것처럼 수술 후 모든 사람에게 동일한 보조치료를 적용하는 것이 항상 정답은 아닙니다.

부신피질암은 희귀한 암이지만 치료에서 중요한 것은 단순하지 않습니다.

“암을 발견하는 것”만큼

“그 암의 위험도를 정확히 구분하는 것”

이 이후 치료를 결정하는 핵심입니다.

주요 근거 문헌

1. Fassnacht M, et al. “European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults”, 2018. ACC의 호르몬검사, 수술, 병리, Mitotane, 진행성 치료와 추적관찰을 포괄한 핵심 가이드라인입니다.
   ESE·ENSAT 부신피질암 가이드라인 보기
2. Fassnacht M, et al. “European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas”, 2023. 비조영 CT의 HU, 종양 크기·균질성에 따른 악성위험 평가에 대한 최신 지침입니다.
   2023 ESE 부신 우연종 가이드라인 보기
3. Terzolo M, et al. “Adjuvant mitotane versus surveillance in low-grade, localised adrenocortical carcinoma (ADIUVO)”, Lancet Diabetes & Endocrinology, 2023. R0 절제, Ki-67 10% 이하 환자의 수술 후 Mitotane 효과를 평가한 무작위 3상 시험입니다.
   ADIUVO 연구 보기
4. Fassnacht M, et al. “Combination Chemotherapy in Advanced Adrenocortical Carcinoma”, New England Journal of Medicine, 2012. 진행성 ACC에서 EDP-M과 streptozocin-M을 비교한 FIRM-ACT 무작위시험입니다.
   FIRM-ACT 연구 보기
5. Campbell MT, et al. “Cabozantinib monotherapy for advanced adrenocortical carcinoma: a single-arm, phase 2 trial”, Lancet Oncology, 2024. 기존 치료 이후 진행한 ACC에서 cabozantinib의 가능성과 부작용을 평가한 초기 임상시험입니다.
   Cabozantinib 2상 연구 보기

※ 본 글은 부신피질암과 부신 종양에 관한 일반적인 의학정보를 제공하기 위한 것으로 특정 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 부신 종괴의 악성 가능성은 크기만으로 판단할 수 없으며 영상의 HU와 균질성, 호르몬 분비 여부, 주변 조직 침범과 전이 여부 등을 함께 평가해야 합니다. 또한 Mitotane, EDP-M 항암치료 및 호르몬 억제치료는 심각한 부작용과 약물상호작용이 발생할 수 있으므로 반드시 부신종양과 내분비암 치료 경험이 있는 의료진의 진료와 모니터링 아래 시행해야 합니다. 부신 종양이 발견됐다고 임의로 호르몬제를 복용하거나 처방약을 중단해서는 안 됩니다.